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Kehlkopfkrebs

Bei den bösartigen Tumoren des Kehlkopfes handelt es sich zu über 90% um Plattenepithelkarzinome. Mit einem Anteil von 1-2% aller Malignome, stellt der Kehlkopfkrebs den häufigsten bösartigen Tumor der oberen Luft- und Speisewege dar.
Die Inzidenz von Kehlkopfkarzinomen wird durch geographische, wirtschaftliche, soziale und ethnische Unterschiede beeinflußt. Länder mit hoher Kehlkopfkrebsinzidenz sind beispielsweise Uruguay und Polen, Connecticut und Ohio. Aus Australien, Singapur und Syrien werden hingegen relativ niedrige Inzidenzen gemeldet.
Betrachtet man das Lebensalter bei Neuauftreten eines Kehlkopfkarzinoms, zeigt sich ein deutlicher Altersgipfel zwischen dem 55. und 65. Lebensjahr mit herausragender Betonung des männlichen Geschlechts [1]. Als ätiologische Faktoren gelten insbesondere der Alkohol- und Tabakkonsum. So besteht eine direkte Beziehung zwischen dem Risiko an einem Kehlkopfkarzinom zu erkranken und der Quantität und Dauer des Tabakkonsums [2,3]. Demgegenüber ist die Wirkung des Ethylalkohols nicht genau erwiesen. Fest steht jedoch eine deutliche Erhöhung des Risikos an einem Kehlkopfkarzinom zu erkranken, wenn die Patienten zusätzlich zum Tabakkonsum einen Alkoholabusus aufweisen, so daß die Vermutung nahe liegt, daß durch den Ethylalkohol die Wirkung anderer Karzinogene potenziert wird. Diesbezüglich werden eine direkte Schädigung des laryngealen Epithels, eine Störung im Bereich der Immunglobulin-A-Synthese sowie ein Riboflavinmangel diskutiert [4,5]. Der Kanzerisierungsprozeß wiederum kann durch die alkoholtoxischen Folgeerkrankungen nicht nur begünstigt, sondern insbesondere beschleunigt werden. Nach dem bisherigen Wissensstand scheint für die isolierten Stimmlippenkarzinome der Tabakrauch alleiniger Risikofaktor zu sein. Demgegenüber nimmt man als Ursache für supraglottische Karzinome sowie insbesondere für Hypopharynxkarzinome eine Interaktion aus Tabak- und Alkoholkonsum an [6].
Plattenepithelkarzinome können sich aus allen histologischen Vorstufen der Epitheldysplasie entwickeln. Zusätzlich sind jedoch auch lokal begrenzte direkte Kanzerisierungen beschrieben worden. Im allgemeinen werden die Kehlkopfkarzinome in Anlehnung an die im Kapitel Anatomie des Kehlkopfes beschriebenen anatomischen Regionen in supraglottische, glottische und subglottische Karzinome unterschieden. Insgesamt treten im deutschsprachigen Raum über 65% der bösartigen Tumore des Kehlkopfes im Bereich der Glottis (Abb. 1 u. Abb. 2) auf. In über 30% der Fälle handelt es sich um supraglottische Karzinome (Abb. 3) , wohingegen die subglottischen Karzinome mit weniger als 1% deutlich seltener auftreten.
Während es bei der Mehrzahl der Patienten gelingt, den Kehlkopfkrebs durch chirurgische Maßnahmen vollständig zu entfernen, basiert die vielfach schlechte Prognose eines Teils dieser Patienten zum einen auf der hohen lymphogenen Metastasierungsfrequenz von Plattenepithelkarzinomen dieser Region und zum anderen auf der möglichen und vorwiegend erst im späteren Krankheitsverlauf auftretenden Fernmetastasierung. Die immense prognostische Bedeutung einer lymphogenen Metastasierung wird an der z.T. drastischen Reduktion der 5-Jahres-Überlebensrate bei Vorliegen histologisch gesicherter Halslymphknotenmetastasen deutlich [7]. Sowohl der Ausbreitungsmodus, als auch insbesondere die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Halslymphknotenmetastasen und deren Lokalisation wird durch den Entstehungsort des Primärtumors bestimmt.

Das Auftreten von Krankheitssymptomen, die auf einen im Kehlkopf lokalisierten Tumor hinweisen können, hängen unmittelbar mit der Lokalisation der jeweiligen Karzinome zusammen. So können Karzinome im Bereich der Stimmlippen häufig frühzeitig erkannt werden, da bereits kleine Karzinome in diesem Bereich zu einer persitierenden Heiserkeit führen. Deshalb sollte eine länger als 2-3 Wochen bestehende, therapieresistente Heiserkeit immer von einem HNO-Facharzt hinsichtlich des Vorliegens eines Kehlkopfkrebses abgeklärt werden. Demgegenüber tritt bei supraglottisch und im Hypopharynx lokalisierten Tumoren erst im späteren Stadium eine Heiserkeit auf, wenn diese von ihrem Entstehungsort ausgehend bereits bis in die Stimmlippen vorgewachsen sind. Weitere Symptome, die immer den Ausschluß eines Kehlkopfkrebses nach sich ziehen sollten, sind ein Fremdkörpergefühl im Hals, eine ungeklärte Schluckstörung und eine Atemnot, ein Kratzen im Hals, ein Räusperzwang und chronisch rezidivierender Husten sowie unklare Hals- und Ohrenschmerzen ohne otoskopisches Korrelat (Pharynxkarzinome). Weiterhin sollte bei jedem ungewollten Gewichtsverlust und dem Auftreten einer Raumforderung im Bereich des Halses immer an das Vorliegen eines im Kehlkopf lokalisierten Tumors gedacht werden.

Der erste Schritt einer jeden Erstvorstellung ist eine sorgfältige Anamnese hinsichtlich der individuellen Symptome und deren zeitliches Auftreten im Zusammenhang sowie die Erfassung eventueller Risikofaktoren. Hieran schließt sich eine komplette HNO-ärztliche Untersuchung inklusive Epipharyngoskopie und Laryngoskopie sowie eine sorgfältige Palpation des Halses an. Zur Erfassung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits vorliegender Halslymphknotenmetastasen schließt sich bei Karzinomverdacht eine B-Mode-Sonographie der Halsweichteile an. Sollten sich im Rahmen der Ultraschalluntersuchung suspekte Halslymphknoten darstellen, erfolgt in der Regel eine ultrasonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion zur zytologischen Untersuchung, die mit einer Sensitivität von über 73% und einer Spezifität von annähernd 100% als das derzeit aussagekräftigste prätherapeutische Diagnostikverfahren von Lymphknotenmetastasen im Kopf-Hals-Bereich gilt [8,9].
Im Falle eines Karzinomverdachtes in der klinischen und/oder physikalischen Untersuchung erfolgt eine detaillierte Untersuchung der oberen Luft- und Speisewege in Intubationsnarkose. Hierbei können zum einen aus dem Tumorbereich Proben zur histologischen Aufarbeitung gewonnen werden und zum anderen das Vorliegen eines Zweitkarzinoms, welches in 10% (teilweise >10%) der Fälle metachron manifest wird [1,7], ausgeschlossen werden. In dem Fall, in dem sich das Vorliegen eines im Kehlkopf lokalisierten Karzinomes bestätigt, kann im Falle fortgeschrittener Karzinome zu deren Ausdehungsbestimmung eine Computertomographie durchgeführt werden. Zum Ausschluß pulmonaler Metastasen wird vor einer Laryngektomie eine Computertomographie der Lunge von verschiedenen Zentren befürwortet. Erst aus der Summe der erhobenen Einzelbefunde ist es prätherapeutisch möglich, das Tumorstadium festzulegen. Dieses wiederum möglicht die Festlegung des jeweils individuellen Behandlungskonzeptes.

Im Jahre 1944 wurde erstmals ein Klassifikationssystem zur Erfassung bösartiger Tumoren publiziert [10]. Im Laufe der Jahre erfuhr dieses verschiedene Modifikationen, anhand dessen heute die Erfassung und Klassifizierung nahezu aller Tumore unterschiedlicher Organsysteme bezüglich der Ausdehnung des Primärtumors (T), des Fehlens oder Vorhandenseins von regionären Lymphknotenmetastasen (N) und von Fernmetastasen (M) ermöglicht wird. Diese internationale Systematik stellt eine Hilfe bei der Behandlungsplanung und Erfassung der Behandlungsergebnisse auch im internationalen Vergleich dar. Insbesondere anhand des sich postoperativ (p) anhand der histologischen Aufarbeitung des Primärtumors (pT) und der Neck dissection Präparate (pN) ergebenden pTN-Stadiums, lassen sich Rückschlüsse auf die jeweilige Prognose ableiten. Für den Kehlkopf ergibt sich in Anlehnung an die Etagengliederung in supraglottische, glottische und subglottische Karzinome folgende TNM-Klassifikation [11]:

Supraglottis

Tis     Carcinoma in situ
T1     Ein Unterbezirk befallen, normale Beweglichkeit des Stimmbandes
T2     Schleimhaut von mehr als einem Unterbezirk von Supragottis/Glottis oder Schleimhaut eines Areals außerhalb der Supraglottis befallen, keine Larynxfixation
T3     Ausdehnung begrenzt auf den Larynx, mit Stimmbandfixation oder Invasion jenseits der Postcricoidregion, in präepiglottisches Gewebe oder in die Basis der Zunge
T4     Ausbreitung durch den Schildknorpel in die Weichteile des Halses, der Schilddrüse oder in den Ösophagus.

Glottis

Tis     Carcinoma in situ
T1a     Ausdehnung auf eine Stimmband begrenzt, normale Beweglichkeit
T1b     Befall beider Stimmbänder, normale Beweglichkeit
T2     Eingeschränkte Beweglichkeit oder Ausbreitung auf Supra- oder Subglottis
T3     Stimmbandfixation
T4     Ausdehnung jenseits des Larynx.

Subglottis

Tis     Carcinoma in situ
T1     Ausdehnung begrenzt auf die subglottische Region
T2     Ausbreitung auf Stimmband oder -bänder
T3     Stimmbandfixation
T4     Ausdehnung jenseits des Larynx.

Für alle Bezirke

N1     Einzelner, auf der Seite des Tumors gelegener und bis zu 3cm großer Lymphknoten
N2a     Einzelner, auf der Seite des Tumors gelegener und 3-6cm großer Lymphknoten
N2b     Mehrere, auf der Seite des Tumors gelegene und bis zu 6cm großer Lymphknoten
N2c     beidseitige oder auf der gegenüberliegenden Seite gelegene und bis zu 6cm große(r) Lymphknoten
N3     Lymphknoten, die größer als 6cm bemessen sind

Für alle Bezirke

    MX     Keine Aussage über eine Fernmetastasierung möglich
    M0     Keine Fernmetastasierung
    M1     Fernmetastasierung vorhanden

Die Wahl des jeweiligen therapeutischen Behandlungskonzeptes wird durch die Größe und Ausdehnung und die anatomische Lokalisation des Primärtumors sowie insbesondere durch das Fehlen bzw. das Vorhandensein von regionären Halslymphknotenmetastasen und nicht zuletzt von dem Allgemeinzustand des Patienten beeinflußt. Operation und Strahlentherapie (vielfach als Radiochemotherapie durchgeführt) sind zur Zeit die wirksamsten und anerkanntesten Methoden zur Behandlung von Kehlkopfkarzinomen [12].

Die überwiegende Mehrzahl aller Kehlkopfkarzinome kann durch chirurgische Therapieverfahren entfernt werden. Man unterscheidet dabei solche Eingriffe, die transoral (konventionell-chirurgisch oder - und dies ist inzwischen die verbreitetere Technik- laserchirurgisch) durchgeführt werden von transzervikal erfolgenden Tumorresektionen. Im Laufe der letzten Jahre wurden durch den gezielten Einsatz der Laserchirurgie viele transoral durchgeführte tumorchirurgische Eingriffe erst möglich [12-20]. Der entscheidende Beitrag hierzu geht auf Prof. Dr. Steiner, Direktor der Univ.-HNO-Klinik Göttingen, zurück.
Während es sich bei der transoralen Chirurgie immer um Teilresektionen handelt, können transzervikal Teile des Kehlkopfes (z.B. der Glottis oder der Supraglottis) oder der gesamte Kehlkopf entfernt werden.
Die Wahl des chirurgischen Therapiekonzeptes wird hierbei zum einen von der Tumorgröße- und lokalisation und zum anderen von dem regionären Halslymphknotenstatus bestimmt. Ziel der endoskopisch laserchirurgischen Resektionen sowie der Teilresektionen des Kehlkopfes ist die Erhaltung der funktionellen Integrität des Kehlkopfes unter Wahrung onkologischer Sicherheitskriterien.
Da die Prognose der Patienten mit Kehlkopfkarzinomen unmittelbar an das Stadium der lymphogenen Metastasierung gebunden ist, erfolgt im Rahmen der Primärtumortherapie auch die Therapie des regionären Lymphabflußgebietes. Das Vorgehen bei der chirurgischen Behandlung des regionären Lymphabflusses wird beeinflußt von der Art der Primärtumortherapie und umfaßt eine Halslymphknotenausräumung (Neck dissection) verschiedenen Ausmaßes und/oder eine Strahlentherapie [7]. Insbesondere das Fehlen oder Vorhandensein von in der bildgebenden Diagnostik suspekten Lymphknoten bestimmen neben der Primärtumorgröße- und lokalisation das Ausmaß der individuell ausgewählten Form der Neck dissection.

Die Strahlentherapie ist anerkanntes Behandlungsverfahren des Kehlkopfkrebses. Sie kann als Monotherapie oder auch in Form einer Radiochemotherapie bei begrenzten Larynxkarzinomen mit kurativer Zielsetzung durchgeführt werden.
In anderen Fällen erfolgt die Kombination aus einer initial chirurgischen Therapie und einer postoperativen Strahlentherapie im Primärtumorbereich und im Bereich des Lymphabflußgebietes zur Verminderung lokaler und regionärer Rezidive sowie zur Zerstörung eventuell noch vorhandener Tumorzellreste.

Die Bedeutung der Chemotherapie bei Kehlkopfkarzinomen liegt zum einen in der Sensibilisierung der Tumorzellen durch Substanzen wie Cis- oder Carboplatin zur Erhöhung der Wirkung der Strahlentherapie. Zum anderen kann im Falle eines Tumorpozesses Gabe einer systemischen Chemotherapie unter einem palliativen Ansatz sinnvoll sein. Der Einsatz einer sog. Induktionschemotherapie ist gegenwärtig weiterhin das Ziel von Studien zum Organerhalt beim fortgeschrittenen Kehlkopfkarzinom.

Durch die Entfernung des Kehlkopfes kommt es zu einer Trennung der oberen Luft- und Speisewege. Die Luftröhre, die an der Vorderseite des Halses als sogenanntes Tracheostoma vernäht wird, hat nunmehr keinen Kontakt mehr zu Mund und Nase, so daß die Atemluft direkt durch das Tracheostoma die Luftröhre und die Lungen erreicht. Zum einen kann es hierdurch zu einer ausgeprägten Borkenbildungen sowie zu rezidivierenden Infektionen im Bereich der Luftröhre kommen, zum anderen resultiert hieraus der Verlust der Stimm- und Sprachbildung mittels der Stimmlippen. Eine Stimmrehabilitation ist grundsätzlich durch eine körpereigene Ersatzstimmbildung (Ösophagusersatzstimme), mittels Implantation einer Sprechprothese, durch chirurgische Rekonstruktionstechniken oder durch den Gebrauch elektronisch apparativer Hilfsmittel möglich. Die verbreiteste Methode zur Wiederherstellung der Stimmbildung sind Ösophagusersatzstimme und Stimmprothese. Hierbei wird durch willkürlich steuerbare Luftbewegungen in der Speiseröhre und einen sich durch zunehmende Übung ausbildenden Wulst im Bereich des Speiseröhreneinganges, der die Funktion der ehemaligen Stimmlippen übernimmt, eine gut verständliche körpereigene Stimmbildung erreicht. Die operative Implantation einer Stimmprothese zwischen oberem Luftröhrenabschnitt und Speiseröhre bewirkt, daß nach Abdichtung der Tracheostomaöffnung mit dem Finger und Pressen der Luft aus der Luftröhre in den Mund- und Rachenraum eine Stimmbildung möglich wird.

Aus onkologischer Sicht sind nach der Entfernung eines Kehlkopfkarzinomes regelmäßige Tumornachsorgeuntersuchungen erforderlich. Die Frequenz derselben wird von der nachsorgenden Klinik festgelegt.

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Klinikum der Philipps-Universität Marburg
Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Direktor: Prof. Dr. med. Jochen A. Werner
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