Die Aufdehnung verengter Gefäße beschäftigt die Medizin seit vielen Jahrzehnten. Diese Technologie ist beispielsweise aus dem Gebiet der Kardiologie nicht mehr wegzudenken. Vor diesem Hintergrund verwundert es auch nicht, dass Ingenieure aus Kalifornien im Jahre 2002 damit begannen, die für die Kardiologie etablierte Ballon-Dilatation auf das Nasennebenhöhlensystem zu übertragen [1]. Die sich aus diesen Bemühungen entwickelnde Ballon-Sinuplastik gehört momentan zu den im Gebiet der Rhinologie am intensivsten diskutierten Themen. Die Ballon-Sinuplastik ruft mehr und mehr Interesse auf Seiten der Ärzte, aber ganz besonders auch auf Seiten der Patienten hervor. Geschürt wird dieses Interesse durch eine hochprofessionelle Marketingstrategie der Herstellerfirma (Acclarent Inc. Menlo Park California, USA), was ihren Ausdruck findet in der nach eigenen Angaben zwischenzeitlichen Ausbildung von über 3000 Ärzten. Die Schulungen sind bereits deshalb erforderlich, da die behandelnden HNO-Ärzte vielfach zu wenig Erfahrungen im Umgang mit der neuen Operationstechnik unter Röntgendurchleuchtung (Fluoroskopie) haben. Nach Angaben des Herstellers wurden mittlerweile bereits über 20.000 Patienten auf diese Weise behandelt, ein nicht unerheblicher Teil davon kombiniert im Sinne einer sog. Hybrid-Technik, worunter die Kombination von funktioneller endoskopischer Nasennebenhöhlenchirurgie und der Ballon-Dilatation zu verstehen ist.
Die ersten patientenbezogenen Daten wurden zu dieser Technik im Jahre 2006 publiziert. In der im Jahre 2006 erschienenen Aprilausgabe der Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology beschrieben Brown and Bolger [2] die offensichtliche Sicherheit der Ballon-Sinuplastik-Technik. Meist in Verbindung mit der konventionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie führten sie bei einer begrenzten Anzahl von Patienten Katheterisierungen und Dilatationen von insgesamt 18 Nasennebenhöhlenostien durch, die sich auf 10 Kieferhöhlenostien, auf 5 Keilbeinhöhlenostien verteilten, sowie auf 3 Dilatationen des Recessus frontalis. Komplikationen traten nicht auf. Eine Traumatisierung der Schleimhaut sowie Blutungen schienen geringfügiger als es bei der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie der Fall ist. In der gleichen Ausgabe der vorgenannten Zeitschrift kommentierte Dr. Nick Jones [3], dass die Indikationen für diese Therapie noch unklar sind und in der publizierten Anwendungsform wahrscheinlich sehr begrenzt sind. Er zeigte auf, dass das Indikationsspektrum eventuell mit substanzabsondernden Stents oder mit anderen künftigen Entwicklungen sich künftig erweitern könnte.
Bereits am 04. Mai 2006 erschien in der New York Times ein Artikel [4], der darauf hinwies, dass die angesprochene Technologie nicht durch die üblichen Evaluierungsprozesse gegangen sei, möglicherweise Patientenerwartungen schüre, die nicht realisiert werden können und damit wiederum die Glaubwürdigkeit der HNO-Heilkunde in der Öffentlichkeit beschädigen könnte.
Lanza und Kennedy [5] wiesen in einem Kommentar der Oktoberausgabe 2006 zur Ballon Sinuplastik, wiederum in den Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology darauf hin, dass die Ballon Sinuplastik gegenwärtig nicht angewendet werden sollte beim Vorliegen einer chronisch polypösen Sinusitis, also einer Erkrankungsform, mit der sich die HNO-Ärzteschaft weitaus häufiger auseinanderzusetzen hat als mit isolierten Entzündungen von Stirnhöhle, Kieferhöhle und/oder Keilbeinhöhle. Lanza und Kennedy weisen in ihrem Kommentar weiterhin darauf hin, dass es zumindest theoretische Argumente gibt, wonach Mikroben, die an der Entstehung einer chronischen Rhinosinusitis beteiligt sind, in dem nach außen gedrückten Gewebe einschließlich des knöchernen Gewebes, verbleiben könnten. Gleichermaßen besteht die Möglichkeit einer späteren Mukozelenausbildung.
Die Idee, Nasennebenhöhlenostien mit einem Ballon zu dilatieren, ist keineswegs neu und wurde bereits vor mehr als 10 Jahren bei zahlreichen HNO-Konferenzen vorgestellt, damals durchgeführt mit einem 5-7 French Fogarty Gallenwegsballonkatheter (Edward’s Live Sciences, Irvine, USA) [6]. Der Unterschied ist allerdings darin zu sehen, dass mit der vorerwähnten Ballontechnik Knochen nicht gebrochen werden konnte. So wurde die Technik vorwiegend zur Vermeidung von Restenosierungen eingesetzt. Lanza und Kennedy [5] schließen ihren Kommentar mit dem Hinweis, dass die Ballon-Sinuplastik eine neuartige, aber kostenintensive Technologie ist, die einen gewissen Stellenwert im Bereich der endoskopischen Nasennebenhöhlenbehandlung erreichen kann. Sie befürchten allerdings, dass die Darstellung in der bevölkerungsnahen Presse sowie die im Internet abgebildete Information seitens der Hersteller des Verfahrens zur Ballon-Sinuplastik bei betroffenen Patienten Erwartungen hervorrufen kann, die nicht zu erfüllen sind.
Im Jahre 2007 publizierte die Gruppe um Bolger [7] die Ergebnisse einer prospektiven multizentrischen Analyse über den 24-wöchigen Verlauf nach Ballon-Sinuplastik hinsichtlich der Rate von Komplikationen, der anhaltenden Durchgängigkeit erweiterter Ostien sowie auftretender Nasennebenhöhlensymptome. Sie konnten über den genannten Zeitraum nachweisen, dass die Sinusotomien bei 80,5% der Nasennebenhöhlen offen waren (247/307), ein Verschluss lag bei 1,6% vor (5/307), bei 55/307 (17,9%) erweiterter Ostien ließ sich nicht feststellen, ob sie offen oder verschlossen waren. Der zur Symptomatik verwendete sinonasal outcome test (SNOT 20) zeigte eine anhaltende Besserung der Symptomatik. Eine Revisionsbehandlung war bei 3 Patienten (3/109, 3/307 Nasennebenhöhlen) erforderlich. Relevante Komplikationen traten nicht auf. Berichtet wurde lediglich über 9 Fälle einer bakteriellen Sinusitis nach erfolgter Dilatation, die mit einer oralen antibiotischen Behandlung beseitigt werden konnten.
Ein weiterer zu diskutierender Sachverhalt betrifft die verabreichte Strahlendosis [8], welche mit durchschnittlich 730 mrem ermittelt wurde. Zur Einordnung sei angemerkt, dass ein durchschnittliches Kopf-CT 200 mrem Dosis mit sich bringt, ein Thorax-CT etwa 800 mrem und eine Angioplastik 750-5700 mrem. Das letztgenannte Verfahren betrifft jedoch nicht direkt die Augen. Im Gegensatz zur Fluoroskopie der Brust in der Kardiologie, betrifft eine Fluoroskopie der Nasennebenhöhlen direkt das Auge. Da bei der hohen Radiosensitivität der Linse eine Kataraktbildung bei Strahlenüberdosis nicht auszuschließen ist, dies träfe theoretisch bei vielen Behandlungen desselben Patienten mit jeweils sehr langer Röntgendurchleuchtungszeit zu, meinen einige HNO-Ärzte, dass der mögliche Nutzen der Behandlung in keinem Verhältnis zu den strahlenbedingten Risiken stehen könnte.
Die von der Gruppe um Bolger vorgestellte Multizenterstudie [7] sollte ergänzend mit einigen Kommentaren versehen werden, um die Ballon-Sinuplastik in den ihr gebührenden Stellenwert einordnen zu können. Es wird beschrieben, dass bei 12 von 358 Anwendungen Schwierigkeiten am Material selbst verzeichnet wurden. In 7 Fällen platzte der Ballon, in 4 Fällen funktionierte die Katheterspitze nicht, da sie knickte oder die Führung mit Gewebe zugesetzt war. In einem Fall verlor der Ballon langsam die Luft. Es muss jedoch erwähnt werden, dass kein Fall von intensiver Blutung beobachtet wurde, was eher unerwartet ist angesichts der großen Anzahl mittlerweile behandelter Patienten. Eine möglicherweise später auftretende Mukozelenbildung wegen einer zusammengedrückten Nasennebenhöhlenzelle kann noch nicht bestätigt werden, da das Verfahren erst weniger als 10 Jahre eingesetzt wird. Man muss allerdings in Betracht ziehen, dass Mukozelen auch nach konventioneller Nasennebenhöhlen-chirurgie auftreten können.
Ein derzeit noch entscheidender Diskussionspunkt ist die Frage um die Finanzierung der Ballon-Sinuplastiken, die gegenwärtig in den allermeisten Fällen von den Patientinnen und Patienten selbst zu zahlen sind. An reinen Materialkosten fallen hierfür an, im Falle eines zu behandelnden Nasennebenhöhlenpaares (z.B. Stirnhöhlen beidseits) etwa 1450 Euro (Stand Dezember 2007), bei zwei Nasennebenhöhlenpaaren etwa 1800 Euro und bei drei Nasennebenhöhlenpaaren etwa 2200 Euro, Mehrwertsteuer jeweils eingeschlossen. Hinzu kommen die Kosten für die Anästhesie und für den Behandler.
Die vorangestellte Diskussion um die neue Technologie der Ballon-Sinuplastik darf keinesfalls nur verstanden werden als Diskussion um die Einführung einer neuen, offensichtlich weniger destruktiven Behandlungsmaßnahme im Behandlungskonzept der rezidivierenden Sinusitis. Sie muss vielmehr aufgefasst werden als wahrscheinlich überfälliges Ereignis, um das zwischenzeitlich schon etabliert erscheinende Behandlungskonzept der chronischen Sinusitis wieder überdenken und danach hoffentlich einen weiteren Schritt nach vorne bringen zu können. Die Möglichkeit, die Nasennebenhöhlenostien zu eröffnen, ohne die Schleimhaut zu beschädigen ist hochattraktiv, nicht nur für junge HNO-Operateure, die versuchen werden, so wenig wie möglich zu verletzen bei der Erweiterung der Nasennebenhöhlen mit dem Ballonkatheter, sondern auch für erfahrene Nasennebenhöhlenchirurgen, die eine zusätzliche, weniger traumatische Technik sicher begrüßen werden.
Die Ballon-Sinuplastik kann sicherlich noch nicht als ein hinsichtlich aller Aspekte ausgereiftes Verfahren zur Therapie chronisch rezidivierender Nasennebenhöhlenentzündungen verstanden werden. Diese Technologie hat es aber sicherlich verdient, weiter beforscht zu werden, dies experimentell und klinisch, vor allem im Hinblick auf Langzeitergebnisse. In diesem Zusammenhang wird es auch in Deutschland klinische Studien geben.
Marburg, im Februar 2008
Univ.-Prof. Dr. Jochen A. Werner
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Literatur
- Vaughan WC (2008) Review of balloon sinuplasty. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 16: 2-9
- Brown CL, Bolger WE (2006) Safety and feasibility of balloon catheter dilation of paranasal sinus ostia: a preliminary investigation. Ann Otol Rhinol Laryngol 115: 293-299
- Jones N (2006) Commentary on „ Safety and feasibility of balloon catheter dilation of paranasal sinus ostia: a preliminary investigation”. Ann Otol Rhinol Laryngol 115: 300-301
- Abelson R (2006) Too soon to breathe easy? New York Times, May 4
- Lanza DC, Kennedy DW (2006) Commentary on “Balloon sinuplasty: not ready for prime time”. Ann Otol Rhinol Laryngol 115: 789-790
- Lanza DC (1993) Postoperative care and avoiding frontal recess stenosis. In: Abstract of the International Advanced Sinus Symposium, Philadelphia, PA, July
- Bolger WE, Brown CL, Church CA, Goldberg AN, Karanfilov B, Kuhn FA, Levine HL, Sillers MJ, Vaughan WC, Weiss RL (2007) Safety and outcomes of balloon catheter sinusotomy: a multicenter 24-week analysis in 115 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 137: 10-20
- Chandra RK (2007) Estimate of radiation dose to the lens in balloon sinuplasty. Oto-laryngol Head Neck Surg 137: 953-955
